姓名

性别

出生日期

入学年月

考生号

层次

专 业

学号

所在系

年级

班级

休学（保留学籍）时间

年 月至 年 月

休学（保留学籍）原因

□精神疾病 □传染疾病 □其它疾病 □应征休学 □其它原因

申

请

理

由

申请人：

年 月 日

班主任意见：

班主任（签名）：

系（部）负责人（签名、盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年 月 日

学校意见：

分管院长（签名）：

年 月 日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年 月 日