姓 名

性别

出生日期

入学年月

学号

层次

专 业

所在系（部）

年级

班级

高考类别

□文科 □理科 □艺术 □体育

三校生(□文理 □艺术 □体育)

考生号

保留学籍时间

年 月 日至 年 月 日

保留学籍申请

申请人：

年 月 日

系（部）意见：

班主任（签名）：

系（部）负责人（签名、盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年 月 日

学校意见：

分管院长（签名）：

年 月 日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于 年 月 日保留学籍。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经办人（签名）：

年 月 日