考生号

层次

专 业

学 号

所在学院

年 级

班 级

退学

原因

□其它疾病      □精神疾病     □传染疾病

□其它原因      □成绩差       □自动退学    □自费留学

退

学

申

请

                           申请人：

                                             年   月   日

班主任意见：

班主任（签名）：

学院负责人（签名、盖章）：

                  年   月   日

学校学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

                             分管校长（签名）：

                                                                年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

                                                    经办人（签名）：

                                                                年   月   日