出 生

年    月    日

籍 贯

民 族

一寸

免冠

相片

学    号

入学时间

    年  月  日

政治面貌

毕业时间

（高、初中）

             年      月

家庭住址

个

人

简

历

何 时 至 何 时

在 何 地 何 校 学 习

证 明 人

家

庭

及

主

要

社

会

关

系

称呼

姓 名

在何单位工作

任何职

电  话

邮政编码

奖

惩

记

载

修

业

结

论

                （学校盖章）