入学年月

层 次

所在

学院

班级

籍贯

专业

身份证号

变更信息

□姓名 □性别 □出生年月 □身份证号 □民族

录取信息

更改后信息

材料准备情况和提交说明

1、身份证复印件（正反面）

2、户口本户主和本人页复印件

3、公安局（派出所）出示的盖章变更证明

4、其它

材料说明：

（1）材料1、2必须提供，材料1和材料2分别复印在同一页纸上，由学生所在学院负责核验原件，并在复印件上写上“此复印件与原件相符，再次复印无效”字样，写明核验日期、核验人，加盖学院公章。

（2）材料3应提交原件，并在有效期内向学校提交。

更改理由

申 请 人：

本人共计提交材料 页。 年 月 日

审批意见

学院意见

学籍管理部门意见

班主任签字：

学院负责人签字（盖章）：

年 月 日

经办人（签名）

部门负责人签字（盖章）：

年 月 日

学校学籍管理部门电子数据处理结果：

该生信息修改申请已报省教育厅审核备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

经   办 人：

 年 月 日